Nút mạch trong điều trị ung thư gan nguyên phát thực hiện khi nào?
Việc chẩn đoán, kiểm soát và điều trị ung thư gan nguyên phát khác nhau tùy từng giai đoạn. Bài viết của ThS. BS. Ngô Lê Lâm, Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện K cung cấp nhiều thông tin về phương pháp nút mạch trong điều trị ung thư gan nguyên phát.
Điều trị ung thư gan nguyên phát (HCC) mỗi một giai đoạn có cách điều trị khác nhau. Và đặc biệt điều trị ung thư gan giai đoạn tiến triển là một nghệ thuật để có thể kéo dài được cuộc sống của người bệnh.
1. Yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc ung thư gan
Ung thư gan gồm ung thư gan nguyên phát và thứ phát. Ung thư gan thứ phát do các tế bào ung thư ở các bộ phận khác của cơ thể đi vào gan gây ra các khối u di căn. Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ác tính của gan xảy ra khi tế bào bình thường của gan trở nên bất thường về hình thái và chức năng. Các tế bào ung thư phát triển gây ảnh hưởng đến mô bình thường liền kề và có thể lây lan sang các vùng khác của gan cũng như các cơ quan bên ngoài gan.
Ung thư gan nguyên phát gồm 3 loại chính: Ung thư biểu mô tế bào gan (phát triển từ tế bào gan), ung thư biểu mô đường mật (phát triển từ đường mật trong gan) và u nguyên bào gan (Hepatoblastoma). Trong đó ung thư biểu mô tế bào gan là hay gặp nhất.
Nguyên nhân gây bệnh ung thư gan đến nay vẫn chưa được xác định rõ. Tuy nhiên, một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh như giới tính (thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới), những người mắc bệnh gan mạn tính (xơ gan), gan nhiễm mỡ, viêm gan B, viêm gan C, béo phì, nhiễm độc tố aflatoxin do nấm mốc… Ngoài ra, nguyên nhân gây ung thư gan có thể liên quan đến các yếu tố môi trường, chế độ ăn uống lạm dụng rượu bia, thuốc lá…
Số người mắc ung thư gan ngày càng gia tăng.
2. Chẩn đoán và điều trị ung thư gan nguyên phát
2.1 Ung thư gan nguyên phát giai đoạn sớm
Giai đoạn này, các bác sĩ thường đối diện với sự khó khăn chẩn đoán phân biệt các tổn thương lành tính (nốt tân tạo, loạn sản) lan tỏa toàn bộ nhu mô gan với các nốt tổn thương u gan giai đoạn sớm (early HCC) thường kích thước < 2cm.
Có 2 phương pháp điều trị chính cho ung thư gan giai đoạn sớm mà mang lại hiệu quả tương đương là phẫu thuật và phá hủy tại chỗ (bằng phương pháp đốt sóng cao tần hoặc đốt vi sóng). Vì vậy có sự cạnh tranh lớn giữa hai liệu pháp điều trị này.
Phẫu thuật: Là lựa chọn đầu tiên nhưng so với phá hủy tại chỗ thì phẫu thuật có nhược điểm là can thiệp quá dữ dội dành cho tổn thương nhỏ. Ngoài ra, chi phí cho phẫu thuật lớn hơn, thời gian phục hồi sau mổ lâu hơn.
Phá hủy tại chỗ (Đốt sóng cao tần/Đốt vi sóng): Phương pháp điều trị này rất nhẹ nhàng đối với người bệnh. Thường làm can thiệp và có thể ra viện ngày hôm sau. Phương pháp điều trị này cũng mang lại kết quả tương đương với phẫu thuật.
Để tăng cường cơ hội phát hiện ung thư gan ở giai đoạn sớm, việc quan trọng nhất là cần có chiến lược quốc gia về quản lý các bệnh nhân viêm gan mạn tính (viêm gan B, C). Khi đó sẽ phát hiện các tổn thương HCC nhỏ. Phương pháp để phát hiện tổn thương nhỏ ở giai đoạn sớm nhạy nhất là chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu (chụp cộng hưởng từ tiêm đối quang từ đặc hiệu cho tế bào gan), đồng thời kết hợp các xét nghiệm Marker về ung thư gan.
Đốt u gan bằng vi sóng là phương pháp điều trị rất nhẹ nhàng đối với người bệnh.
Việc can thiệp sớm, chủ yếu là cắt bỏ cục bộ đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn này (khi đó tỷ lệ sống thêm sau 5 năm có thể đạt được > 50%). Tuy nhiên, đối với giai đoạn này, để phát hiện trên siêu âm tổn thương nhỏ mà đã phát hiện trên cắt lớp vi tính hay trên cộng hưởng từ rất khó khăn (do tổn thương nhỏ và đặc điểm siêu âm hầu như không khác biệt so với các tổn thương loạn sản hay tân tạo ở lân cận) do đó cần có hệ thống dung hợp hay còn gọi là dẫn đường. Nó sẽ đồng bộ ảnh chụp trên cộng hưởng từ (hoặc cắt lớp vi tính) với siêu âm.
Khi đó người làm can thiệp cắt bỏ cục bộ (đốt sóng cao tần/vi sóng) dưới hướng dẫn siêu âm sẽ dễ dàng tìm được các tổn thương u nhỏ và chọc vào vùng cần điều trị với độ chính xác cao và đạt hiệu quả tối ưu (đạt hiệu quả như phẫu thuật).
Ở Việt Nam, thường tỷ lệ bệnh nhân phát hiện giai đoạn này ít. Tuy nhiên với ý thức của người dân về vấn đề viêm gan (chủ yếu là viêm gan và quản lý, tầm soát giai đoạn sớm) ngày càng tốt nên ngày càng nhiều bệnh nhân được phát hiện ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn sớm, giúp họ có cơ hội điều trị khỏi bệnh cao hơn.
Chính vì vậy, nên quản lý chặt chẽ các bệnh nhân viêm gan mạn và phát hiện ung thư gan giai đoạn sớm, giúp người bệnh sống lâu hơn, giảm chi phí điều trị.
2.2 Giai đoạn trung gian
Để đạt hiệu quả điều trị tối đa, cần có sự tương tác giữa phẫu thuật và các can thiệp tối thiểu (nút động mạch gan hóa chất và/hoặc kết hợp với cắt bỏ cục bộ).
Phẫu thuật: Khi 1 khối, vị trí thuận lợi, thể tích gan còn lại đủ (để tránh nguy cơ suy gan sau mổ)
Nút mạch hóa chất gan: Khi không còn chỉ định mổ, hoặc nút mạch giảm giai đoạn để có thể mổ được thì lúc này bác sĩ sẽ tư vấn cho bệnh nhân thực hiện nút mạch hoá chất.
Sau phẫu thuật, có thể xuất hiện tái phát sau mổ thì nút mạch sẽ đóng vai trò quan trọng để kéo dài cuộc sống người bệnh.
Phẫu thuật cục bộ (đốt sóng/vi sóng) có thể tham gia vào điều trị giai đoạn này. Kết hợp vừa mổ với cắt bỏ cục bộ hoặc nút mạch khi khối u nhỏ lại thì kết hợp với cắt bỏ cục bộ để tăng hiệu quả điều trị. Trong giai đoạn này, hóa chất không đóng vai trò quan trọng.
2.3 Giai đoạn tiến triển
Gồm 2 loại, HCC phát triển xâm lấn mạch máu lớn (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan…), di căn ngoài gan và có thể kết hợp cả 2 loại. Phác đồ điều trị tương đối đơn giản, thường uống thuốc đích và thời gian sống thêm cũng được khoảng 8-13 tháng. Tuy nhiên, nên ngay cả những bệnh nhân giai đoạn tiến triển, thời gian sống thêm của bệnh nhân vẫn được cải thiện hơn nhiều và chi phí điều trị thấp hơn.
Trong các phương pháp này, vai trò của truyền hóa chất động mạch rất quan trọng với ung thư gan tiến triển xâm lấn mạch máu lớn, nhất là với trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa. Đặc biệt các trường hợp HCC xâm lấn tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (đây là giai đoạn cực kỳ tiến triển, nếu không điều trị thì chỉ có thể sống thêm khoảng 3-4 tháng). Với các trường hợp này, nếu tích cực điều trị, nút mạch gan hóa chất (có thể truyền động mạch HAIC) kết hợp với xạ trị vào huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa, nhiều bệnh nhân vẫn sống 2-3 năm. Ngoài ra, với thế hệ máy xạ trị hiện đại ( Proton, carbon) có thể có hiệu quả với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Trong trường hợp di căn xa, với phác đồ thế giới hiện tại tương đối đơn giản, lựa chọn bước 1 là Nexavar hoặc Lenvatinib, bước 2 có thể dùng Regorafenib… nhưng cách dùng và cách chăm sóc bệnh nhân rất quan trọng để bệnh nhân không từ bỏ liệu trình điều trị giúp kéo dài cuộc sống. Ngoài ra có thể kết hợp vừa dùng đường toàn thân vừa kết hợp với điều trị tại chỗ.
Nút mạch gan hóa chất/ HAIC, hoặc kết hợp với xạ trị là một nghệ thuật và đòi hỏi có nhiều kinh nghiệm. Chính nhờ vào việc quyết liệt và phối hợp phù hợp giữa các phương pháp nên những bệnh nhân ung thư gan HCC giai đoạn tiến triển vẫn có thể sống lâu hơn nếu điều trị theo hướng của tiêu chuẩn Barcelona (BCLC) hoặc không điều trị gì.